Técnicas de refracción sin cicloplejia para el paciente pediátrico

INTRODUCCIÓN

Cuando se determina el error refractivo del paciente se debe tener en cuenta múltiplles factores, especialmente si se trata de pacientes pediátricos, por ejemplo hay que tener en cuenta que la cooperación va a ser limitada por lo que será más fiable basarse en pruebas objetivas. En el caso de que el niño ya sea más mayor y esté dispuesto a cooperar se podrán poner en práctica los métodos subjetivos.1

TÉCNICAS

A la hora de refraccionar pacientes pediátricos se puede considerar el uso de ciclopléjicos o no, hay que tener en cuenta que su uso es de gran ayuda en situaciones como hipermetropías elevadas, endodesviaciones, ambiopías, espasmos acomodativos y anisometropías mayores a 1,00 D. Nos proporcionará una refracción objetiva y fiable, pero el fármaco (el más utilizado es el Ciclopentolato al 1%) trae efectos secundarios como por ejemplo visión borrosa, fotofobia y aberraciones oculares entre otros. 1, 2, 3

Otras técnicas, quizá menos conocidas, se pueden realizar sin el uso de ciclopléjicos. Realizándolas de manera adecuada los resultados también deberían ser fiables, por ejemplo se buscaría no estimular la acomodación del niño.1, 3, 4

Dentro de las técnicas de refracción sin cicloplejia más utilizadas en niños se encuentran:

  • Retinoscopía de Mohindra: técnica que se realiza a oscuras, dejando el ojo que no se examina ocluido. La luz del retinoscopio será el único punto de fijación, al que tendrá que dirigir la mirada el paciente y éste no supondrá estímulo para la acomodación.
    Se obtendrá la neutralización del reflejo de forma normal y a 50 cm del paciente, la única diferencia es que al restar la distancia de trabajo Mohindra determinó que se restaba 1,25 D, en vez de 2,00 D que se restarían en la retinoscopía normal.
    En el caso de niños conviene usar lentes sueltas o reglas de esquiascopia. 1, 5
  • Autorrefractómetro: da una estimación de forma rápida y precisa. Es totalmente objetivo, ya que ni el paciente ni el observador puede interferir en la medida. Uno de los inconvenientes es que el niño se puede sentir intimidado a la hora de colocarse en el aparato y que puede dar un error de hasta 8,00 D debido a la acomodación del niño, aunque esto se puede minimizar con el autorrefractómetro de campo abierto. Los resultados deben ser valorados con cuidado especialmente en niños. 1
  • Retinoscopía: prueba objetiva, aunque a veces puede estar sujeta a variación interobservador como se refleja en algunos estudios 6. Es muy útil con niños pequeños porque no requiere interacción alguna con el paciente.
    Con los niños pequeños (entre 5 y 10 años) es preferible usar lentes sueltas o las reglas de esquiascopía antes que el foróptero. La prueba se realizará con iluminación baja, el paciente con ambos ojos abiertos y fijando en un optotipo de baja AV en lejos para evitar estimular la acomodación. 1, 7, 8, 9
  • Refracción subjetiva: se puede realizar a partir de unos 5 años de edad. El paciente debe estar cómodamente sentado y con el ojo que no evaluamos ocluido. Es recomendable el uso de la gafa de prueba en vez de el foróptero. Se debe partir de la refracción objetiva, siempre y cuando esta sea fiable.
    Se realizará en tres fases, monocular, biocular y por último binocular 1, 5, 7
  • Fotorrefracción y Videorrefracción:  técnica muy útil en niños muy pequeños poco colaboradores, que consiste en mandar un flash de luz a los ojos del paciente y tomar una fotografía o un vídeo (fotorrefracción y videorefracción respectivamente). Hay tres técnicas diferentes según donde está situada la fuente de luz (ortogonal, isotrópica y excéntrica). 1

COMPARACIÓN

Según estudios que se han realizado para comparar las técnicas de refracción dentro de la población pediátrica se ha encontrado que, si se realizan de manera adecuada las técnicas con y sin cicloplejia, la diferencia sí que es estadísticamente significativa, pero clínicamente no es significativa porque no supera en ningún momento 0,50 D en los grupos del estudio. 10

CONCLUSIÓN

  • Destacar otra vez la gran importancia que tiene detectar los errores refractivos a tiempo en los niños.
  • Las técnicas de refracción se complementan unas con otras para establecer una refracción definitiva

REFERENCIAS

  1. López Alemany, Antonio (ed.). Optometría pediátrica. Valencia: Ulleye , 2007.
  2. YASHASWEE BHATTARAI. Pediatric refraction (Presentación PDF).BVDUMC  School of Optometry, India. 2016.
  3. Patrizia Salvestrini. Para qué el uso del ciclopléjico en oftalmología pediátrica.Ciclopentolato. Almería, 2014. (Consulta: 07 febrero 2018). Disponible en: http://www.qvision.es/blogs/patrizia-salvestrini/2014/06/15/para-que-el-uso-decicloplejico-en-oftalmologia-pediatrica-ciclopentolato/ 
  4. Patrizia Salvestrini.Refracción objetiva en pediatría: Retinoscopía de Mohindra. Almería, 2014. (Consulta: 07 febrero 2018). Disponible en: http://www.qvision.es/blogs/patrizia-salvestrini/2014/06/08/refraccion-objetiva-enpediatria-retinoscopia-de-mohindra/ 
  5. Furlan, Walter; García Monreal, Javier; Muñoz Escrivá, Laura. Fundamentos de optometría: Refracción ocular. 2ª ed. Valencia: Publicacions Universitat de València, 2009.
  6. Akil, Handam; Keskin, Soner; Cavdarli, Cemal. 2015. Comparison of the Refractive Measurements with Hand-held Autorefractometer, Table-mounted Autorefractometer and Cyclopegic Retinoscopy in Children. Korean Journal of Ophthalmology. Vol. 29, No. 3: 178-184.
  7. Martín Herranz, Raúl; Vecilla Antolínez, Gerardo. Manual de Optometría. Madrid: Médica Panamericana, 2010.
  8. López Martínez, María. TFG Estudio comparativo de métodos refractivos en niños. Universidad de Murcia, 2011.
  9. Remón Martín, Laura. Grado en Óptica y Optometría:  Apuntes Laboratorio de Optometría. Universidad de Zaragoza, 2017.
  10. Durán de Castro, Luz Myriam; Figueroa, Luisa Fernanda. 2014. Comparación intraobservador de los métodos retinoscópicos de Mohindra bajo cicloplejia en niños menores de cinco años de edad en la localidad de Suba, Bogotá,2013. Ciencia y tecnología para la salud visual y ocular. Ene-Jun 2014 Vol. 12 issue 1: p43-49.
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Queratocono, ¿Qué es eso?

Hoy os voy a hablar un poquito del Queratocono. Como indica la propia palabra, si la dividimos en dos partes tenemos Querato y por otro lado Cono. Y sí, Querato viene de córnea, y como indica el nombre es córnea con forma de cono. Aunque así de primeras suene un poco raro, puede pasar y de hecho hay gente que lo tiene.

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Figura 1: Comparación Córnea normal y con Queratocono

Vamos ahora con la definición más formal, el queratocono es una patología degenerativa de la córnea, lo que hace es que la forma de la córnea sea irregular.

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Figura 2: Queratocono en paciente real

Es típico que los pacientes con queratocono no consigan corregir su miopía o hipermetropia adecuadamente con el cambio de graduación de sus gafas o lentes de contacto. En la mayoría de los casos, las personas con queratocono temprano presentan visión ligeramente borrosa y consultan al médico en busca de lentes correctivas para leer o conducir.

La visión borrosa y distorsión de las imágenes son los primeros síntomas que aparecen normalmente al final de la primera década y a principios de la segunda. Es importante tener en cuenta que se trata de una enfermedad frecuentemente de afectación bilateral (aunque no afecta a los dos ojos al mismo tiempo ni por igual) y que progresa lentamente, aunque en algunos casos puede progresar de manera rápida.

La córnea se va adelgazando y deformando ocasionando un astigmatismo cada vez más elevado que no puede ser tratado mediante gafas o lentes de contacto. Esta circunstancia es uno de los puntos clave para sospechar un queratocono incipiente.

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Figura 3: Muestra de visión con queratocono

Por esto, cuando un paciente tiene un astigmatismo que va progresando y no consigue alcanzar una buena Agudeza Visual (AV) con gafas o lentillas, podemos sospechar que igual tiene un queratocono incipiente o podría tener,no obstante hay que hacer más pruebas para contrastar esto, como por ejemplo una exploración con lámpara de hendidura y una topografía corneal.

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Figura 4: Topografía Corneal

NLA Conference y VisPEP 2018

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El 30 de noviembre y 1 de diciembre tuvo lugar en Vilnius (Lituania) la conferencia anual de la sociedad lituana de neurociencia y el simposium VisPEP, el cuál se celebra cada dos años. En el congreso participaron ponentes de algo más de diez países presentando tanto comunicaciones orales como comunicaciones en papel. 
Os adjunto el enlace del programa para que le echéis un ojo si os interesa! 
Gracias a Latvijas Universitate y en especial a Aiga Svede, tuve la suerte de poder asistir a esta conferencia junto con mis compañeros y profesores.
El primer simposium VisPEP fue celebrado en 2016 en Riga (Letonia). es una colaboración  de proyecto de científicos de los tres países bálticos (Letonia, Lituania y Estonia) y Alemania para hacer ciencia de la visión Más reconocible en la región báltica.
El objetivo principal del Simposium fue promover Cooperación y comunicación entre investigadores. y campos de investigación, así como el intercambio de información sobre el estado del arte de la investigación y el equipo en varios temas de la ciencia de la visión:

  • Fisiología visual (acomodación, movimientos oculares binoculares, fisiología del alumno);
  • Medio ambiente (iluminación, fatiga visual, tecnología de visual estímulos);
  • Percepción visual (atención visual, percepción del color, visión espacial);
  • Estudios clínicos (estudios clínicos en optometría – clínica casos, diagnósticos, y tratamiento).
Sumo otra experiencia más! Es el segundo congreso al que asisto y sin duda ha sido muy gratificante. Espero que ell próximo no tarde mucho en llegar! 

¿Qué es la Terapia Visual?

La terapia visual o entrenamiento visual es un tratamiento optométrico que tiene como objetivo potenciar y corregir los problemas del sistema visual como son el enfoque, la coordinación de ejes visuales, la ambliopía, estrabismos o problemas de aprendizaje relacionados con la visión.
El optometrista prepara un programa personalizado para cada paciente de ejercicios orientados a desarrollar e incrementar al máximo las habilidades visuales y la integración de éstas con el resto de los sentidos. Gracias a la repetición de estos ejercicios y al aumento de su demanda se logra la automaticidad del sistema visual, es decir, se crean nuevas conexiones neurológicas.
La terapia visual es efectiva para pacientes de todas las edades e incluso para los adultos. Es necesario dedicarle el tiempo, la constancia y el esfuerzo necesario para poder conseguir la mejora deseada. En el caso de los niños, también, es necesaria la colaboración de los padres.
Los planes de terapia visual son creados por el optometrista en función del caso que se le presente y suelen tener trabajo de consulta y trabajo de casa. 
Se pueden trabajar problemas de acomodación, oculomotricidad, binocularidad, percepción ,pensamiento matemático, integración visuo-motora, lateralidad, direccionalidad, supresión etc.

Correcto Mantenimiento y Reemplazo de las Lentes de Contacto

Lo primero de todo volver a incidir en que las lentes de contacto son un producto sanitario regulados por lo que tienen que tener un riguroso mantenimiento y reemplazo que es importante cumplir para que no haya repercusiones oculares que afecten a nuestra salud ocular.


Tendremos que cumplir los periodos de uso, es decir, si las lentillas son mensuales (30 días), pues las usaremos durante ese periodo de tiempo y no estiraremos el uso por ejemplo a 40 días, porque no merece la pena correr este riesgo. Según el tipo de lentilla que estemos usando tendrá un periodo de uso diferente, por ejemplo dependiendo de si son diarias, quincenales, mensuales, trimestrales etc. Las lentes de contacto están fabricadas con diferentes materiales para sus distintos usos, y están aprobadas por la FDA de EE. UU. para cada situación.


Otro punto a tener en cuenta es como hay que manejar las lentillas. En el caso de las lentes de contacto blandas hay que saber que se pueden rasgar y romper, por lo que habrá que tratarlas con más suavidad. Cuando se rompan las tendremos que desechar. Otro riesgo es que si llevamos las uñas largas puede que haya más bacterias.

Y hablando de bacterias, no se pueden compartir las lentillas con otra persona, porque compartir las lentes de contacto no solo puede propagar bacterias de una persona a otra, sino que las lentes están adaptadas y graduadas para su visión y su ojo.

Ahora pasamos a hablar del correcto mantenimiento, que muchas veces se le quita importancia, cosa que es un gran ERROR.


  • Utilizar todos los días solución nueva para nuestras lentillas (aunque ese día no hayamos usado las lentillas).
  • NUNCA lavar las lentes de contacto con agua del grifo, ya que ésta puede llevar patógenos y bacterias que nos hagan coger alguna infección.
  • No meter las lentillas en la boca, por lo mismo de antes, nos podemos encontrar con bacterias.
  • Frotar y enjuagar las lentillas con la solución antes de ponernoslas y cuando nos las quitemos antes de meterlas en el estuche de nuevo con el fin de eliminar los microorganismos.
  • Mantener limpio el estuche del portalentes. Es recomendable cambiarlo de vez en cuando.

Otro punto importante es que no tenemos que dormir con las lentes de contacto puestas, a no ser que éstas sean de uso prolongado. Estas últimas usan una tecnología especial que hace que podamos dormir con ellas y que pase más cantidad de oxígeno a la córnea aunque tengamos los ojos cerrados. Cuando estamos despiertos, la gran mayoría del oxígeno que llega a nuestra córnea es del aire y posteriormente atraviesa la lente.


Adenas de esto tampoco hay que olvidar lavarse las manos antes de ponerlas y antes de retirarlas.


Para acabar recordaros otra vez que es muy importante atender a las instrucciones de vuestro óptico-optometrista para un correcto mantenimiento, funcionamiento y comodidad de las lentillas entre otras.

¡Feliz Martes!

Síndrome Visual Informático (SVI)

El Síndrome Visual Informático es un sobreesfuerzo prolongado debido a uso de pantallas, al menos durante unas 3 horas seguidas, o dispositivos electrónicos.
Con el aumento del uso de pantallas en nuestra vida cotidiana (Ordenador, tablet, móvil…), cada vez es más frecuente encontrarnos con este síndrome, que puede presentar síntomas como picor de ojos, visión un poco borrosa, sequedad ocular, cefalea, migraña, dolor muscular y articular, mareos vértigos, etc. Todos estos síntomas es frecuente encontrarlos por ejemplo al final de la jornada laboral, ya que todo este tipo de dispositivos nos obligan a fijar la vista en la pantalla (y por si fuera poco, cada vez durante más horas) en el trabajo, en casa, en los colegios, mientras se estudia o incluso en la calle. 
El hecho de encontrarnos en esta situación, también hace que se reduzca la tasa de parpadeo, es decir, que parpadeamos menos con el uso de pantallas. Esto también “fomenta” la sequedad ocular.

Algunos factores que contribuyen a la aparición de SVI son:
  • La iluminación de la habitación y, en especial, aquellos focos de luz que incidan directamente sobre la pantalla.
  • Las corrientes de aire o la excesiva sequedad ambiental, que resecan los ojos.
  • Los posibles deslumbramientos y reflejos en el monitor, además de la propia postura corporal ante éste.
  • Asimismo, la altura de la silla y de la pantalla, así como la distancia del teclado e, incluso, del ratón.
Frente esto, algunas recomendaciones que podemos tener en cuenta son:
  • Bajar el tono del fondo de pantalla
  • No utilizar formatos de letra demasiado pequeños
  • Posicionar el monitor por debajo de la altura de los ojos
  • Utilizar pantallas con tratamiento de antirreflejo
  • Parpadear voluntariamente o cerrar los ojos unos 20 segundos de vez en cuando.
  • Ajustar el contraste, el brillo y la resolución del monitor para que la imagen sea más clara.
  • Evitar deslumbramientos
  • Evitar reflejos, tanto de la pantalla como los provocados por luces superiores o procedentes de la ventana
  • Asegurarse de disponer de una correcta iluminación
  • Adoptar una correcta postura corporal. Los pies han de estar completamente apoyados en el suelo y la espalda erguida
  • Mantener el monitor libre de polvo
  • Evitar corrientes de aire y excesiva sequedad ambiental
  • Utilizar lágrimas artificiales y humidificadores cuando sea necesario
  • Alejar lo máximo posible la pantalla de los ojos
Y a parte de esto por supuesto hacer las revisiones correspondientes.
REFERENCIAS

Nuestros ojos y la salud ocular en verano.

En la época del año que estamos ya, con la llegada del verano, el sol, las piscinas, las playas y las vacaciones, es fundamental no descuidar nuestros ojos. Éstos están continuamente expuestos por lo que es importante tomar medidas para que estén lo más protegidos posible. Además hay que tener en cuenta que si protegemos nuestros ojos hoy, será salud que ganemos en un futuro, que como se dice siempre mejor prevenir que curar.

Agentes como el cloro de la piscina, la sal marina, la arena, los fuertes vientos o el sol son causas que amenazan el estado de nuestros ojos. Estos agentes pueden alterar la salud de la conjuntiva (provocando conjuntivitis), de la cornea, el cristalino (alterando su transparencia y derivando en cataratas) y la retina (las quemaduras pueden ser irreversibles y dañar la visión).
Por este motivo hace falta proteger los ojos de los rayos solares con gorras y gafas de sol con los cristales adecuados para cada paciente, ya que cada persona requiere necesidades distintas. No todas las gafas están debidamente homologadas o tienen protección ultravioleta y por este motivo es necesario consultar al óptico-optometrista y adquirir las gafas de sol en establecimientos sanitarios, las ópticas. Por supuesto esto se cumple para todas las edades, que la salud ocular de los más pequeños es de gran importancia.

¿Cómo se puede lesionar el ojo mediante el sol?
Para empezar tenemos que conocer que las radiaciones solares están compuestas de diferentes longitudes de onda, entre las cuales encontramos la luz visible, pero también los rayos infrarrojos (IR) y los ultravioletas (UV). Los dos últimos son nocivos y tienen más energía que la luz visible.
Se pueden producir desde quemaduras en la cornea, más típicas en exposiciones cortas y intensas como, por ejemplo, un día de nieve o playa sin protección, hasta un pterigium o incluso acelerar la aparición de cataratas o degeneración macular.
En el caso de los niños son todavía más vulnerables al daño por la radiación y necesitan más protección. El ojo del niño tiene una cornea y un cristalino más transparentes que justo filtran los rayos de sol. Además, la pupila en los niños suele ser más grande que en los adultos, cosa que permite la entrada de más luz.
¿Qué efecto tiene el cloro sobre nuestros ojos?


El cloro es un elemento químico con propiedades antisépticas que resulta imprescindible para mantener el agua de las piscinas limpia y protegida de las infecciones. Por sus fuertes propiedades desinfectantes y decolorantes puede provocar irritación en nuestros ojos. También hay que tener en cuenta que en el agua se van quedando restos de sudor, orina, perfumes, desodorantes, cremas, maquillajes etc. Todo esto también puede suponer irritación en nuestros ojos por lo que es recmendable protegerlos con gafas de acuáticas que protejan nuestros ojos de todos estos agentes.

La típica infección bacteriana que nos podemos encontrar al nadar en una piscina son provocadas por algunas bacterias, como es el caso de las clamidias (Chlamydia trachomatis), no pueden ser eliminadas por el cloro, y pueden provocar conjuntivitis en los nadadores. Algunos virus, como el adenovirus y el virus del herpes, también pueden provocar conjuntivitis, las llamadas “conjuntivitis de las piscinas”.

Además de todo esto no hay que olvidarse de que si el paciente es usuario le lentes de contacto es preferible que se las quite antes de meterse al agua (tanto en piscinas como en el mar), por todas las complicaciones innecesarias que pueden acarrear bañarse con lentillas.

Como resúmen
  • Llevar gafas de sol con cristales protectores contra rayos ultravioletas adecuados al paciente
  • No abrir los ojos debajo del agua, y si se hace, utilizar gafas de bucear
  • Si eres usuario de lentillas, quítatelas antes de entrar en el agua